Þessar leiðbeiningar um umönnun eftir endurlífgun voru ítarlega uppfærðar árið 2020 og innihalda vísindaleg efni sem birt hefur verið síðan 2015.

samantekt

Evrópska endurlífgunarráðið (ERC) og Evrópska félagið um gjörgæslulækningar (ESICM) hafa unnið saman að því að þróa þessar leiðbeiningar um umönnun eftir endurlífgun fyrir fullorðna, í samræmi við alþjóðlega samstöðu frá 2020 um vísindi og meðferð endurlífgunar. Meðal efna sem fjallað er um eru eftir hjartastoppsheilkenni, greining á orsökum hjartastopps, stjórnun súrefnis og öndunar, kransæðainnrennsli, blóðaflfræðileg eftirlit og meðferð, flogastjórnun, hitastjórnun, almenn gjörgæslumeðferð, horfur, langtímaárangur, endurhæfing og líffæragjafir.

Lykilorð: Hjartastopp, endurlífgun eftir aðgerð, spá, leiðbeiningar

Inngangur og umfang

Árið 2015 unnu Evrópska endurlífgunarráðið (ERC) og Evrópska félagið um bráðamóttöku (ESICM) saman að því að þróa fyrstu sameiginlegu leiðbeiningarnar um umönnun eftir endurlífgun, sem birtar voru í Resuscitation and Critical Care Medicine. Þessar leiðbeiningar um umönnun eftir endurlífgun voru ítarlega uppfærðar árið 2020 og innihalda vísindaleg efni sem birt hefur verið síðan 2015. Meðal efnis sem fjallað er um eru hjartastoppsheilkenni, súrefnis- og öndunarstjórnun, blóðaflfræðileg markmið, kransæðainnrennsli, markviss hitastjórnun, flogastjórnun, horfur, endurhæfing og langtímaárangur (Mynd 1).

Yfirlit yfir helstu breytingar

Umönnun strax eftir endurlífgun:

• Meðferð eftir endurlífgun hefst strax eftir viðvarandi ROSC (bata sjálfsprottinnar blóðrásar), óháð staðsetningu (Mynd 1).

• Ef um hjartastopp er að ræða utan sjúkrahúss, íhugaðu að fara á hjartastoppsstöð. Greindu orsök hjartastoppsins.

• Ef klínísk merki (t.d. blóðaflfræðileg óstöðugleiki) eða hjartalínurit eru um blóðþurrð í hjartavöðva er fyrst gerð kransæðamyndataka. Ef kransæðamyndataka greinir ekki orsök meinsemdarinnar er gerð tölvusneiðmyndataka af heila og/eða tölvusneiðmyndataka af lungnaæða.

• Hægt er að greina öndunarfæra- eða taugasjúkdóma snemma með því að framkvæma tölvusneiðmyndir af heila og brjóstholi meðan á sjúkrahúsvist stendur, fyrir eða eftir kransæðamyndatöku (sjá Kransæðaendurblóðflæði).

• Framkvæmið tölvusneiðmynd af heila og/eða æðamyndatöku af lungum ef einkenni benda til taugasjúkdóma eða öndunarfærasjúkdóma fyrir slagstíflur (t.d. höfuðverkur, flogaveiki eða taugasjúkdómar, mæði eða súrefnisskortur í blóði skjalfestur hjá sjúklingum með þekkta öndunarfærasjúkdóma).

1. Öndunarvegur og öndun

Stjórnun öndunarvegar eftir að sjálfkjörinn blóðrás hefur verið endurheimtur

• Halda skal áfram stuðningi við öndunarvegi og öndun eftir að sjálfsprottin blóðrás hefur náð sér á strik (ROSC).

• Sjúklingar sem hafa fengið tímabundið hjartastopp, sem hafa tafarlaust náð eðlilegri heilastarfsemi og eðlilegri öndun þurfa hugsanlega ekki barkaþræðingu, en ættu að fá súrefni í gegnum grímu ef slagæðasúrefnismettun þeirra er minni en 94%.

• Barkaþræðing ætti að framkvæma hjá sjúklingum sem eru enn í dái eftir ROSC, eða hjá sjúklingum með aðrar klínískar ábendingar um róun og vélræna öndun, ef barkaþræðing er ekki framkvæmd meðan á endurlífgun stendur.

• Barkaþræðing ætti að vera framkvæmd af reyndum aðila með góða árangurshlutfall.

• Rétt staðsetning barkaþræðings verður að vera staðfest með kapnografíu í bylgjuformi.

• Ef reynslumiklir barkaþræðir eru ekki tiltækir er skynsamlegt að setja inn öndunarveg upp að glotti (SGA) eða viðhalda öndunarveginum með grunnaðferðum þar til hæfur barkaþræðir er tiltækur.

Súrefnisstjórnun

• Eftir ROSC er 100% (eða hámarks tiltækt) súrefni notað þar til hægt er að mæla áreiðanlega súrefnismettun í slagæðum eða hlutaþrýsting súrefnis í slagæðum.

• Þegar hægt er að mæla slagæðasúrefnismettun áreiðanlega eða mæla blóðgasgildi slagæða er innöndunarsúrefnið títrað til að ná slagæðasúrefnismettun upp á 94-98% eða slagæðahlutaþrýstingi súrefnis (PaO2) upp á 10 til 13 kPa eða 75 til 100 mmHg (Mynd 2).

• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。

• Forðist ofurblóðsýringu eftir ROSC.

Loftræstingarstýring

• Taktu blóðgasmælingar í slagæðum og notaðu CO2 mælingar við enda sjávarfalla hjá sjúklingum í öndunarvél.

• Fyrir sjúklinga sem þurfa vélræna öndun eftir ROSC skal stilla öndunina til að ná eðlilegum slagæðaþrýstingi koltvísýrings (PaCO2) upp á 4,5 til 6,0 kPa eða 35 til 45 mmHg.

• PaCO2 er oft fylgst með hjá sjúklingum sem fá markvissa hitastjórnun (TTM) því blóðtappa getur komið fram.

• Blóðgasgildi eru alltaf mæld með eða án hitaleiðréttingaraðferða við TTM og lágt hitastig.

• Beitið öndunaraðferð sem verndar lungun til að ná öndunarrúmmáli upp á 6 – 8 ml/kg af kjörlíkamsþyngd.

2. Kransæðablóðrás

Endurblóðflæði

• Fullorðnir sjúklingar með ROSC eftir grun um hjartastopp og ST-hækkun á hjartalínuriti ættu að gangast undir tafarlausa hjartakatetersetningu (PCI skal framkvæma tafarlaust ef þörf krefur).

• Íhuga ætti brýna hjartakatetersetningu til rannsóknarstofumats hjá sjúklingum með ROSC sem fá hjartastopp utan sjúkrahúss (OHCA) án ST-hækkunar á hjartalínuriti og sem talið er að hafi mikla líkur á bráðri kransæðalokun (t.d. blóðaflfræðilegir og/eða rafstuðsóstöðugir sjúklingar).

Eftirlit með blóðaflfræðilegri virkni og meðferð

• Stöðugt eftirlit með blóðþrýstingi í gegnum slagæðarásina ætti að vera framkvæmt hjá öllum sjúklingum og eftirlit með hjartaafköstum er skynsamlegt hjá sjúklingum með óstöðugt blóðflæði.

• Framkvæma hjartalínurit eins fljótt og auðið er hjá öllum sjúklingum til að greina undirliggjandi hjartasjúkdóma og mæla umfang truflana á hjartavöðvanum.

• Forðist lágþrýsting (< 65 mmHg). Markmiðið er að ná fullnægjandi þvagframleiðslu (> 0,5 ml/kg*klst. og eðlilegu eða minnkuðu laktati (mynd 2).

• Hægt er að láta hægslátt ómeðhöndlaðan meðan á heildarmeðferð stendur við 33°C ef blóðþrýstingur, laktat, ScvO2 eða SvO2 eru nægjanleg. Ef ekki, skal íhuga að hækka markhitastigið, en ekki hærra en 36°C.

• Viðhaldsblóðflæði með vökvagjöf, noradrenalíni og/eða dóbútamíni eftir þörfum fyrir æðarúmmál, æðasamdrátt eða vöðvasamdrátt hjá hverjum sjúklingi fyrir sig.

• Forðist blóðkalíumlækkun, sem tengist hjartsláttartruflunum í sleglum.

• Ef vökvagjöf, vöðvasamdráttur og æðavirk meðferð eru ófullnægjandi, má íhuga vélrænan stuðning við blóðrásina (t.d. blöðrudæla í ósæð, hjálpartæki í vinstri slegli eða súrefnismettun í slagæðlingahimnu utan líkama) til meðferðar á viðvarandi hjartalosti vegna bilunar í vinstri slegli. Einnig ætti að íhuga hjálpartæki í vinstri slegli eða súrefnismettun utan líkama í æðum hjá sjúklingum með blóðaflfræðilega óstöðugt brátt kransæðaheilkenni (ACS) og endurtekna sleglatregðu (VT) eða sleglatif (VF), þrátt fyrir bestu meðferðarúrræði.

3. Hreyfistarfsemi (hámarka taugafræðilega bata)

Stjórna flogum

• Við mælum með notkun heilarafritunar (EEG) til að greina rafstuð hjá sjúklingum með klíníska krampa og til að fylgjast með svörun við meðferð.

• Til að meðhöndla flog eftir hjartastopp mælum við með levetiracetam eða natríumvalpróati sem fyrsta meðferðarúrræði við flogaveiki, auk róandi lyfja.

• Við mælum með að nota ekki hefðbundna flogavarnarmeðferð hjá sjúklingum eftir hjartastopp.

Hitastýring

• Fyrir fullorðna sem svara ekki hjartastoppi eða hjartastoppi á sjúkrahúsi (hvaða upphaflega hjartslátt sem er) mælum við með markvissri hitastjórnun (TTM).

• Haldið markhitastiginu stöðugu á milli 32 og 36 °C í að minnsta kosti 24 klukkustundir.

• Fyrir sjúklinga sem eru enn í dái skal forðast hita (> 37,7°C) í að minnsta kosti 72 klukkustundir eftir ROSC.

• Ekki nota kalda lausn í bláæð fyrir innlögn á sjúkrahús til að lækka líkamshita. Almenn meðferð á gjörgæsludeild – Notkun skammvirkra róandi lyfja og ópíóíða.

• Regluleg notkun taugavöðvablokkandi lyfja er forðast hjá sjúklingum með TTM, en má íhuga það ef alvarlegur kuldahrollur kemur fram meðan á TTM stendur.

• Fyrirbyggjandi meðferð gegn álagssárum er reglulega veitt sjúklingum með hjartastopp.

• Fyrirbyggjandi aðgerðir gegn djúpbláæðasegarek.

• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmól/L（140- 180 mg/dL），避免糎.<0 mól/mól. 70 mg/dL）.

• Hefjið lághraða næringargjöf í meltingarvegi (næringargjöf) á TTM tímabilinu og aukið hana eftir upphitun ef þörf krefur. Ef markhitastigið er 36°C á TTM tímabilinu getur næringarhraðinn aukist fyrr á TTM tímabilinu.

• Við mælum ekki með reglulegri notkun fyrirbyggjandi sýklalyfja.

4. Hefðbundin spágerð

Almennar leiðbeiningar

• Við mælum ekki með fyrirbyggjandi sýklalyfjagjöf fyrir sjúklinga sem eru meðvitundarlausir eftir endurlífgun eftir hjartastopp og taugaspá ætti að framkvæma með klínískri skoðun, rafgreiningu, lífmerkjum og myndgreiningu, bæði til að upplýsa aðstandendur sjúklingsins og til að hjálpa læknum að miða meðferð út frá líkum sjúklingsins á að ná marktækum taugasjúkdómsbata (Mynd 3).

• Enginn einn spáþáttur er 100% nákvæmur. Þess vegna mælum við með fjölþátta taugaspáaðferð.

• Þegar spáð er fyrir um slæmar taugafræðilegar niðurstöður þarf mikla sértækni og nákvæmni til að forðast falskar svartsýnisspár.

• Klínísk taugaskoðun er nauðsynleg fyrir horfur. Til að forðast rangar svartsýnar spár ættu læknar að forðast hugsanlega rugling á niðurstöðum prófa sem róandi lyf og önnur lyf geta haft áhrif á.

• Mælt er með daglegri klínískri skoðun þegar sjúklingar eru meðhöndlaðir með TTM, en lokamat á horfum ætti að fara fram eftir endurupphitun.

• Læknar verða að vera meðvitaðir um hættuna á sjálfsframkallaðri spádómsskekkju, sem á sér stað þegar niðurstöður vísitöluprófa sem spá fyrir um slæmar niðurstöður eru notaðar við meðferðarákvarðanir, sérstaklega hvað varðar lífsviðhaldandi meðferðir.

• Tilgangur taugaspárvísitölunnar er að meta alvarleika súrefnisskorts-blóðþurrðar í heila. Taugaspár eru einn af nokkrum þáttum sem þarf að hafa í huga þegar rætt er um batamöguleika einstaklings.

Spágerð fyrir margar gerðir

• Hefja skal mat á horfum með nákvæmri klínískri skoðun, sem aðeins skal framkvæma eftir að helstu truflandi þættir (t.d. eftirstandandi róun, ofkæling) hafa verið útilokaðir (Mynd 4)

• Séu engir ruglingsþættir til staðar er líklegt að útkoman sé slæm hjá sjúklingum í dái með ROSC ≥ M≤3 innan 72 klukkustunda ef tveir eða fleiri af eftirfarandi spáþáttum eru til staðar: engin sjáöldurs hornhimnuviðbrögð við ≥ 72 klst., tvíhliða fjarvera N20 SSEP ≥ 24 klst., hágráðu EEG > 24 klst., sértækur taugafrumuenólasi (NSE) > 60 μg/L í 48 klst. og/eða 72 klst., ástand vöðvakippir ≤ 72 klst., eða dreifð heilasneiðmynd, segulómun og umfangsmikil súrefnisskortur. Flest þessara einkenna er hægt að skrá fyrir 72 klst. frá ROSC; Hins vegar verða niðurstöður þeirra aðeins metnar við klínískt horfumat.

Klínísk skoðun

• Klínísk skoðun getur verið viðkvæm fyrir áhrifum af róandi lyfjum, ópíóíðum eða vöðvaslakandi lyfjum. Alltaf skal hafa í huga og útiloka hugsanlega ruglingsáhrif vegna eftirstandandi róunar.

• Fyrir sjúklinga sem eru enn í dái í 72 klukkustundir eða síðar eftir ROSC geta eftirfarandi prófanir spáð fyrir um verri taugasjúkdómshorfur.

• Hjá sjúklingum sem eru enn í dái í 72 klukkustundir eða síðar eftir ROSC geta eftirfarandi prófanir spáð fyrir um neikvæðar taugafræðilegar afleiðingar:

– Fjarvera tvíhliða staðlaðra ljósviðbragða sjáöldurs

– Megindleg pupillmæling

– Tap á hornhimnuviðbragði báðum megin

– Vöðvakrampi innan 96 klukkustunda, sérstaklega vöðvakrampi innan 72 klukkustunda

Við mælum einnig með að taka EEG upp þegar vöðvakippar eru til staðar til að greina tengda flogakennda virkni eða til að bera kennsl á EEG merki, svo sem bakgrunnssvörun eða samfellu, sem benda til möguleika á taugasjúkdómsbata.

taugalífeðlisfræði

• EEG (heilarafrit) er framkvæmt hjá sjúklingum sem missa meðvitund eftir hjartastopp.

• Mjög illkynja EEG-mynstur fela í sér bælingarbakgrunn með eða án reglubundinna útblásturs og bælingar á sprungum. Við mælum með að nota þessi EEG-mynstur sem vísbendingu um slæma horfur eftir lok TTM og eftir róandi meðferð.

• Ef greinileg flog koma fram á EEG fyrstu 72 klukkustundirnar eftir ROSC er það vísbending um slæma horfur.

• Skortur á bakgrunnssvörun á EEG er vísbending um slæma horfur eftir hjartastopp.

• Tvíhliða skynjunartengdur tap á N20 möguleika í heilaberki er vísbending um slæma horfur eftir hjartastopp.

• Niðurstöður EEG og líkamsvitundarvakningar (SSEP) eru oft skoðaðar í samhengi við klíníska skoðun og aðrar rannsóknir. Notkun taugavöðvablokkandi lyfja verður að hafa í huga þegar SSEP er framkvæmt.

Lífmerki

• Notið fjölbreytt úrval af NSE mælingum í samsetningu við aðrar aðferðir til að spá fyrir um útkomur eftir hjartastopp. Hækkað gildi eftir 24 til 48 klukkustundir eða 72 klukkustundir, ásamt háum gildum eftir 48 til 72 klukkustundir, benda til slæmrar horfur.

Myndgreining

• Nota heilamyndgreiningarrannsóknir til að spá fyrir um slæmar taugafræðilegar niðurstöður eftir hjartastopp í samsetningu við aðra spáþætti á stöðvum með viðeigandi rannsóknarreynslu.

• Tilvist almenns heilabjúgs, sem birtist sem veruleg lækkun á hlutfalli gráu/hvítu efnisins á tölvusneiðmynd af heila, eða útbreidd dreifingartakmörkun á segulómun af heila, spáir fyrir um slæma taugasjúkdómshorfur eftir hjartastopp.

• Myndgreiningarniðurstöður eru oft skoðaðar í tengslum við aðrar aðferðir til að spá fyrir um taugasjúkdómshorfur.

5. Hættu lífsnauðsynlegri meðferð

• Sérstök umræða um mat á horfum við fráhvarf meðferðar og taugafræðilega bata eftir lífsnauðsynlega meðferð (WLST); Ákvörðun um WLST ætti að taka tillit til annarra þátta en heilaskaða, svo sem aldurs, fylgisjúkdóma, kerfisbundinnar líffærastarfsemi og vals sjúklings.

Gefðu nægan tíma til samskipta og langtímahorfur eftir hjartastopp

Meðferðarstig innan teymisins ákvarðar og • framkvæmir líkamlegt og óháð virknimat með aðstandendum. Snemmbúin greining á endurhæfingarþörfum vegna líkamlegra skerðinga fyrir útskrift og veiting endurhæfingarþjónustu eftir þörfum. (Mynd 5).

• Skipuleggja eftirfylgniheimsóknir fyrir alla sem hafa lifað af hjartastopp innan þriggja mánaða frá útskrift, þar á meðal eftirfarandi:

1. 1. Skima fyrir hugrænum vandamálum.

2. Skimaðu fyrir skapsveiflum og þreytu.

3. Veita upplýsingar og stuðning til eftirlifenda og fjölskyldna.

6. Líffæragjöf

• Allar ákvarðanir varðandi líffæragjafir verða að vera í samræmi við gildandi lagalegar og siðferðilegar kröfur.

• Líffæragjöf ætti að íhuga fyrir þá sem uppfylla ROSC og uppfylla skilyrði fyrir taugadauða (mynd 6).

• Hjá sjúklingum í öndunarvél sem uppfylla ekki skilyrði fyrir taugasjúkdómsdauða ætti að íhuga líffæragjöf við blóðrásarstöðvun ef ákveðið er að hefja meðferð við lífslok og hætta lífsbjörg.